Aufnahmeantrag 

Blinden- und Sehbehindertenverein 
Mülheim an der Ruhr e.V.
Postfach 10 02 53
45402 Mülheim an der Ruhr 

Nachname	Vorname	Geburtsdatum	Krankenkasse	
				
Straße	PLZ/Ort	Telefon	Telefax	
				
Mobil	e-mail	Staatsangehörigkeit		
				
Bitte zutreffende Felder ankreuzen X
Blindenschriftleser*	PC-Nutzer*	Infos per e-mail*	
Abonnement Vereinszeitung*	Blindenführhundhalter*		
Ledig*	Verheiratet*	Verwitwet*	
Heimbewohner*			
Geburtsblind*	Späterblindet (0-2 %)*	Stark Sehbehindert (2-5 %)*
	
Sehbehindert (5-30 %)*	Hör/Sehbehindert*	Diabetes*	
Diagnose:			
			
Beruf vor der Erblindung/Sehbehinderung	Derzeitiger Beruf		
			
Weitere Behinderungen			

Beziehen Sie gesetzliche Leistungen?
Blindengeld*	Sehbehindertengeld*	Blindengeld für Unfallblinde*	
Pflegegeld aus der Krankenversicherung*	Gehörlosenbeihilfe*		

Als Nachweis zum Aufnahmeantrag hat folgender Bescheid vorgelegen:

Blindengeldbescheid*	Sehbehindertengeldbescheid*	Pflegegeldbescheid für Unfallblinde*		
Schwerbehindertenausweis*	Augenfachärztliche Bescheinigung*			
Ausstellungsdatum Ausweis	GdB in Prozenten	Aktenzeichen	Merkzeichen	

Vertretungsberechtigt:
Nachname	Vorname	Geburtsdatum	Telefon	
				
Straße	PLZ/Ort	Telefax	Mobil	
				
e-mail				
	
Art der Mitgliedschaft:

Ordentliches Mitglied*	Fördermitglied*	Ehrenmitglied*	
Höhe des Beitrages bei Fördermitgliedschaft:	Geltender Beitrag*	Nach eigenem ermessen*	

Ich bin mit der Speicherung und Verwendung meiner Daten ausschließlich zu Vereinszwecken einverstanden*		
Meine Daten dürfen an Mitglieder des Vereins weitergegeben werden*

Der Antragsteller verpflichtet sich durch seine Unterschrift zur Anerkennung der Vereinssatzung in der jeweils gültigen Fassung.	

Beginn der Mitgliedschaft:	 								Unterschrift Antragsteller

Ort/Datum											Unterschrift Vorsitzende/r